出于对日常风险的预防

连续几年在保险公司投保意外险

然而

在保险事故发生时

却被告知不符合理赔条件

投保人应如何主张权利呢？

近日，仙桃法院依法审结一起人身保险合同纠纷案件。一起来看看吧~

案情简介

2019年至2024年，张某连续五年在某保险公司投保意外险。保单约定意外身故/伤残保险金额50万元、意外医疗保险金3万元，同时特别约定仅承保1-3类职业，4类及以上职业拒赔。

2024年6月，张某在卸货时意外受伤，自行支付医疗费4万余元，经司法鉴定构成十级伤残。张某向某保险公司申请理赔时，某保险公司以其从事的铝/铁门窗装修工作属于5类职业、超出承保范围为由拒绝赔付。张某遂诉至仙桃法院，要求某保险公司支付理赔款20万余元。

法院审理

1.格式免责条款未充分提示说明，依法不产生效力

仙桃法院经审理认为，案涉保险合同中“仅承保1-3类职业”的约定属于减轻保险人责任的格式免责条款，某保险公司作为格式条款提供方，虽在投保须知中提及该内容，但未对承保职业范围作醒目提示，也未将专业复杂的《职业分类表》作重点说明，更未在投保流程中设置强制性职业询问、确认环节，仅将核保义务转嫁给不具备专业知识的投保人。根据《民法典》第四百九十六条规定，保险公司未履行合理的提示说明义务，该职业免责条款依法不成为合同内容，保险公司不得以职业类别为由拒绝承担保险责任。

2.保险人放弃核保义务，不得事后以此拒赔

意外险中被保险人的职业类别是承保的核心条件之一，审核投保人是否符合投保条件，是保险人的法定权利，更是法定义务。某保险公司在明知职业类别是意外险定价、承保基础的情况下，放弃主动询问、审核，放任投保人在未明确职业类别的情况下完成投保，收取保费后又以被保险人职业不符合条件拒赔，该行为违背保险行业“最大诚信原则”，严重损害保险消费者信赖利益。若投保时被保险人职业已然不符合条件，保险人放弃主动询问与审核，依然同意承保，合同履行过程中，被保险人的职业并未发生变化，那么即便被保险人职业可能超出承保范围，保险人仍需依法履行保险赔付责任。

3.免责条款无效不影响其他有效条款效力，保险金额仍为赔付上限

保险金额是保险合同的核心要素，独立于免责条款存在。根据《保险法》第十八条规定，保险金额是保险人承担赔付责任的最高限额，案涉职业免责条款无效，并不影响合同中保险金额、理赔范围、赔付方式等其他有效条款的履行。案涉保单已明确约定意外医疗保险金3万元限额、伤残赔偿金按伤残等级比例赔付，且某保险公司已对误工费、护理费等不属于理赔范围的内容作加粗提示，该约定对双方均具有约束力，故法院按合同约定确定赔付金额，既维护了投保人的合法权益，也尊重了保险合同的合意性。

最终，仙桃法院判决某保险公司赔付8万元保险理赔款。现该判决已生效。

法官提醒

对保险机构：开展互联网保险业务，需摒弃“重销售、轻核保”“重格式、轻提示”的经营模式，应对职业限制、免责情形、理赔范围等关键条款以醒目易懂的方式向投保人作出有效提示说明，主动履行核保义务，不得通过格式条款不合理转嫁责任，切实保障投保人的知情权和选择权，恪守保险行业“最大诚信原则”。

对消费者：投保互联网保险时，切勿因流程便捷就忽视条款阅读，重点关注承保范围、职业限制、保险金额、免责情形等核心内容，如实告知自身职业、健康状况等关键信息，同时妥善留存投保凭证、医疗票据、事故证明等相关证据，避免因信息不明、证据缺失引发理赔纠纷，切实维护自身合法权益。