【法官论坛】机动车交通事故责任纠纷案件中应否支持保险公司“扣除非医保用药”之请求
作者: 但召荣   发布时间: 2018-08-13 21:23:47

    在有保险公司参与的机动车交通事故责任纠纷案件中,保险公司一般都提出了对受害人的医疗费用扣除非国家医疗保险范围用药的请求,有的还明确要求扣除10%-20%。在审判实践中,一般对保险公司“扣除非医保用药”之诉请不予支持。在此情形下,保险公司往往会选择上诉,而上级法院亦均予以驳回,维持原判。对保险公司的此项请求,有的法官认为没有事实和法律依据,不予支持;有的法官认为医疗费是法定的赔偿项目,不予扣减。凡此种种,均有失偏颇。本人从两个方面试作分析。

 

一方面,看相关规定

一、国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》

    第32条:医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。

 

二、中国保险行业协会《机动车交通事故责任强制保险条款》

    第21条:被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故,因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的,按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实,保险人在医疗费用赔偿限额内支付。

 

三、最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释(三)

    第19条:保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

    由此可知,保险公司请求扣除非医保用药是有法律依据的。

 

另一方面,看合同约定

投保人投保时,与保险人签订了保险合同,还附有《机动车强制保险条款》和《机动车商业保险条款》,其中约定,1、保险事故发生后保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。2、下列人身伤亡、财产损失和费用,保险人不负责赔偿:······(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分······。由此可知,保险公司请求扣除非医保用药是有合同依据的。

既有法律规定,又有合同约定,保险公司扣除非医保用药的请求应予支持,但其必须依法履行提示或者明确说明义务并承担举证责任,否则,其请求将得不到支持。1、扣除非医保用药属于免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。同时,保险人对其履行了上述义务负举证责任。2、依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。故医疗费虽属于法定赔偿范围,人民法院亦应结合相关证据及对方异议进行审查。

综上,对保险公司扣除非医保用药的请求,须审查其同时具备以下三点,方可支持:1、列出非医保用药的明细、金额,不得直接按一定比例计算。2、举证有扣非医保用药内容的保险合同。3、举证对保险合同中的免责条款履行了提示、说明义务。否则,法院应当依法驳回其请求,以保障受害人的损失得到全额赔偿。还应指出的是,即使扣除非医保用药,按照保险合同的约定,应当由投保人或侵权人承担,而不是受害人自行承担。


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文章出处:民一庭

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